Richiesta di quotazione per polizza assicurativa scudo per auto racing

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Dati personali Nome Cognome Professione Via Codice avviamento postale Città Paese Telefono Fax eMail Dati auto racing Marca Modello Gruppo/Formula Anno di costruzione Numero del telaio Valore in EURO del nuovo € Valore in EURO dell'autotelaio (rolling chassis) € Valore in EURO inclusi motore e trasmissione € Dati piloti racing Nome pilota 1 Data di nascita GennaioFebbraioMarzoAprileMaggioGiugnioLuglioAgostoSettembreOttobreNovembreDicembre Nome pilota 2 Data di nascita GennaioFebbraioMarzoAprileMaggioGiugnioLuglioAgostoSettembreOttobreNovembreDicembre Nome pilota 3 Data di nascita GennaioFebbraioMarzoAprileMaggioGiugnioLuglioAgostoSettembreOttobreNovembreDicembre Nome pilota 4 Data di nascita GennaioFebbraioMarzoAprileMaggioGiugnioLuglioAgostoSettembreOttobreNovembreDicembre Dati corse Tipi di corse: Rallye Sprint Long-Distance Hill-Climb Slalom Testing Training Numero degli eventi Nome delle serie Città Paese Date Programma dettagliato Rally: Totale km e test speciali in km: Detraibilità personale in caso d'incidente: 10 % 15 % 20 %